Εμβολισμός Ινομυωμάτων (UFE)

Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD,PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-χειρουργός

Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών

Επιστ. Δ/ντης– Νομική Υπηρεσία ομίλου ΙΑΣΩ.



Εμβολισμός Ινομυωμάτων (UFE - uterine fibroid embolization)

 

Εισαγωγή

Μέχρι πρόσφατα, η μόνη οριστική θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων των ινομυωμάτων της μήτρας, ήταν η χειρουργική αφαίρεση (=εκπυρήνιση) και η υστερεκτομή. Οι συντηρητικές θεραπείες, με φαρμακευτικούς καταστολείς των γυναικείων ορμονών (GnRH-αγωνιστές), ήταν μεν αποτελεσματικές στη μείωση του μεγέθους των ινομυωμάτων, εντούτοις  προσέφεραν μόνο προσωρινή ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η χρήση αυτών των φαρμάκων περιορίστηκε όχι μόνο από το κόστος και τις ανεπιθύμητες ενέργειες (συμπτώματα εμμηνόπαυσης), όσο από το γεγονός, ότι μέσα σε μόλις 2 μήνες από τη διακοπή τους, το μέγεθος αλλά και τα συμπτώματα των ινομυωμάτων επιστρέφουν όπως πρώτα! [1].

 

Τι είναι τα ινομυώματα;

Τα ινομυώματα της μήτρας, είναι ο συχνότερος πυελικός όγκος της γυναίκας, που αφορά έως και το 77% των γυναικών [2]. Ευτυχώς, οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους είναι μικροί και συνήθως ασυμπτωματικοί. Ωστόσο, εκτιμάται ότι  το 20-50% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, έχει συμπτώματα από τα ινομυώματα. Το 1/3 επί του συνόλου των υστερεκτομών διεθνώς οφείλεται σε αυτά [2].

Τα ινομυώματα λέγονται και λειομυώματα, διότι προέρχονται από ένα μόνο κύτταρο του μυομητρίου, δηλαδή του τοιχώματος της μήτρας, το οποίο αποτελείται από λείο μυ. Σε μία μήτρα, είναι δυνατό να αναπτυχθούν πολυάριθμα λειομυώματα, το καθένα ανεξάρτητα από τα υπόλοιπα. Καθώς μεγαλώνουν, συχνά υφίστανται εκφυλισμό, προκαλώντας πυελικό πόνο. Αυτό συμβαίνει διότι η διόγκωση σε μέγεθος συνεπάγεται την αύξηση σε παροχή αίματος, υπερβαίνοντας πολλές φορές τις δυνατότητες αρτηριακής παροχής της μήτρας.

 

Τι είναι και πώς λειτουργεί ο εμβολισμός των μητριαίων αρτηριών;

Ο εμβολισμός είναι μία ελάχιστα αιματηρή επέμβαση που έχει κλινικά αποδειχθεί ότι μειώνει τα κύρια συμπτώματα των ινομυωμάτων, όπως τον πυελικό πόνο, το αίσθημα πίεσης, την υπερβολική και παρατεταμένη αιμορραγία και τη συχνή ούρηση. Με τον εμβολισμό επιτυγχάνεται η απόφραξη των αρτηριών που  οξυγονώνουν τη μήτρα, προκαλώντας ατροφία και στη συνέχεια νέκρωση στα ινομυώματα.

Η απόφραξη των αρτηριών (=εμβολισμός) γίνεται με τη χρήση ειδικών μικροσφαιριδίων ζελατίνης, διαμέτρου 500-900 μm (10-6m), τα οποία εγχέονται μέσω λεπτού σωλήνα (καθετήρα), υπό ακτινοσκόπηση, στις αρτηρίες της μήτρας. Εκτελείται σε ειδική αγγειογραφική αίθουσα (ψηφιακός αγγειογράφος), χωρίς χειρουργική τομή και χωρίς γενική αναισθησία, αλλά μόνο με μικρό τσίμπημα με λεπτή βελόνα στο άνω μέρος του μηρού, μεσω του οποίου τοποθετείται λεπτό σωληνάκι (πάχους 2 χιλ.) στην αρτηρία του ποδιού. Στη συνέχεια, ο ιατρός με τη χρήση ακτινών Χ, κατευθύνει το  καθετήρα  στις αρτηρίες που τροφοδοτούν τα ινομυώματα και τα εμβολίζει [3].  Η επέμβαση διαρκεί περίπου μία ώρα και συνήθως απαιτείται μία ημέρα νοσηλείας. Ο εμβολισμός των ινομυωμάτων οδηγεί σε ραγδαία ύφεση των συμπτωμάτων. Τα αποτελέσματα πολλές φορές είναι άμεσα. Για παράδειγμα η αιμορραγία, μπορεί να μη ξανασυμβεί, ενώ η συρρίκνωση του όγκου επιτυγχάνεται μέσα σε λίγες εβδομάδες [4].

 

 

Γιατί δεν κινδυνεύει η ίδια η μήτρα από τον εμβολισμό των μητριαίων;  

Τα ινομυώματα έχουν απόλυτη εξάρτηση από την αρτηριακή παροχή της μήτρας, διότι δεν έχουν εκτεταμένη αρτηριακή παροχή, αλλά συνήθως «τρέφονται» με ένα, ή το πολύ δύο αγγεία που διαπερνούν τη κάψα τους και φτάνουν στο κέντρο. Αυτή η λεπτομέρεια τα καθιστά πολύ «ευαίσθητα» σε συνθήκες ισχαιμίας, δηλαδή σε  έλλειψη οξυγόνου. Η σύγκλειση του τροφοφόρου αγγείου προκαλεί άμεσα, τη νέκρωση και την ατροφία.  Με άλλα λόγια, όσο μεγαλύτερο το ινομύωμα, τόσο ταχύτερος ο εκφυλισμός του έπειτα από σύγκλειση της αρτηρίας του [5]. 

Αντίθετα, ο φυσιολογικός χιτώνας της μήτρας, που λέγεται μυομήτριο,  «ανέχεται» την ισχαιμία, δηλαδή τη μειωμένη παροχή οξυγόνου, έως ότου, μικρότερα αγγεία από τη «παράπλευρη» αρτηριακή κυκλοφορία, οργανωθούν και αποκαταστήσουν την αιμάτωση. Ως εκ τούτου, ο εμβολισμός των μητριαίων αρτηριών προκαλεί νέκρωση ΜΟΝΟ στα ινομυώματα, ενώ η μήτρα εξακολουθεί να λειτουργεί φυσιολογικά.

 

 

Γιατί να κάνω εμβολισμό ινομυωμάτων; 

Τα συνήθη συμπτώματα των ινομυωμάτων περιλαμβάνουν βαριά αιμορραγία στην εμμηνορρυσία, επαναλαμβανόμενο πυελικό άλγος, και αίσθημα βάρους στη πύελο. Στις γυναίκες που «ανέχονται» την αιμορραγία μακροπρόθεσμα, αναπτύσσεται αναιμία, η οποία μπορεί να επηρεάσει τη καθημερινή ζωή, προκαλώντας καταβολή δυνάμεων, εύκολη εξάντληση, δύσπνοια και ταχυκαρδία.

Ο εμβολισμός μπορεί να υποκαταστήσει τη χειρουργική αφαίρεση, αλλά είναι δυνατό να εφαρμοστεί και ως προεγχειρητική διαδικασία, καθιστώντας τη μετέπειτα επέμβαση ευχερέστερη, αφού οι «μάζες» της μήτρας θα έχουν μικρύνει. Εντούτοις, η εμπειρία μας, έχει δείξει ότι, η «κατάργηση» των συμπτωμάτων έπειτα από τον εμβολισμό, μπορεί να αναβάλει επ’ αόριστον το χειρουργείο. 

Η μέθοδος ενδείκνυται σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες οι οποίες [6,7]:

  • Έχουν κλινικά συμπτώματα όπως πυελικό άλγος ή βαριά αιμορραγία.
  • Έχουν υποκείμενη νόσο η οποία καθιστά την επέμβαση δυσχερή ή επικίνδυνη.
  • Έχουν ιστορικό από πολυάριθμες επεμβάσεις στη πύελο.
  • Πάσχουν από δυσμηνόρροια ή χρόνιο πυελικό άλγος από ινομυώματα.
  • Πάσχουν από αδενομύωση (= ενδομητρίωση της μήτρας).
  • Πάσχουν από παθολογικές αρτηριο-φλεβικές αναστομώσεις (AVMs).
  • Επιθυμούν να αποφύγουν τη χειρουργική επέμβαση.
  • Επιθυμούν να διατηρήσουν τη μήτρα τους.
  • Δεν επιθυμούν να κυοφορήσουν.

 

Πώς εξελίχθηκε ο εμβολισμός των ινομυωμάτων;  

Από τα τέλη της δεκαετίας του 1970, υπάρχουν αναφορές εμβολισμών των αγγείων της μήτρας για τον έλεγχο μετεγχειρητικής αιμορραγίας [8,9]. Ωστόσο μέχρι τη δεκαετία του 90’ κανείς δε σκέφτηκε να εφαρμόσει τον εμβολισμό για την αντιμετώπιση των ινομυωμάτων. Στο μεταξύ, ο προεγχειρητικός εμβολισμός είχε αποδειχθεί πολύτιμος στη μείωση και τον έλεγχο της αιμορραγίας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου [10]. 

Σε κάποιες από αυτές τις περιπτώσεις, το διάστημα μεταξύ του προεγχειρητικού εμβολισμού και της οριστικής επέμβασης αφορούσε σε αρκετές ημέρες έως και εβδομάδες, μέσα στο οποίο οι ασθενείς παρατηρούσαν τη ραγδαία ύφεση των συμπτωμάτων. Συνεπώς, πολλές εξ’ αυτών αρνήθηκαν να υποβληθούν τελικά σε επέμβαση. Έτσι, από το 1995 στο Παρίσι, ο εμβολισμός καθιερώνεται στη 1η γραμμή της αντιμετώπισης των ινομυωμάτων [11]. Στις ΗΠΑ, η πρώτη αντίστοιχη ανακοίνωση έρχεται από το Πανεπιστημιακό νοσοκομείο της Καλιφόρνιας (UCLA) το 1996, οδηγώντας έπειτα σε ταχεία εξάπλωση της μεθόδου στις ΗΠΑ [12].

Σήμερα, ο εμβολισμός εφαρμόζεται διεθνώς, και η αυξημένη πλέον κλινική εμπειρία δείχνει ότι είναι ασφαλής και αποτελεσματικός [13].

 

Εμβολισμός μητριαίων αρτηριών και μελλοντική κύηση

Η παλαιά πεποίθηση ότι ο εμβολισμός της μήτρας, είναι δυνατό να επηρεάσει τη λειτουργία της, απέτρεψε την εφαρμογή του σε γυναίκες που επιθυμούσαν να τεκνοποιήσουν. Με την αύξηση της κλινικής εμπειρίας διαπιστώθηκε ότι, όχι μόνο δεν παύει η φυσιολογική λειτουργία της μήτρας, αλλά η γυναίκα, είναι δυνατό να συλλάβει και να κυοφορήσει κανονικά.

Σήμερα, υπάρχουν πολυάριθμες ανακοινώσεις για επιτυχημένες κυήσεις έπειτα από εμβολισμό ινομυωμάτων, με ποσοστό επιτυχίας πάνω από το 80% [14-17]. Εντούτοις, ορισμένες μαιευτικές επιπλοκές, εμφανίζονται συχνότερα στις γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε αυτή τη τεχνική, όπως παθολογίες του πλακούντα, πρόωρος τοκετός, αυξημένο ποσοστό αποβολής, συνεπώς συστήνεται η καλή παρακολούθηση αυτών των επιτόκων [18,19].

Η δική μας θέση είναι ότι, σε γυναίκες με επιθυμία τεκνοποίησης, ο εμβολισμός δε συστήνεται, εκτός αν τα οφέλη υπερβαίνουν αυτά της χειρουργικής προσέγγισης. Σε κάθε περίπτωση, χρειάζεται ορθή και λεπτομερής ενημέρωση της γυναίκας, διότι η κάθε περίπτωση εξατομικεύεται.  

 

Πόσο κοστίζει ο εμβολισμός ινομυωμάτων;

Η επέμβαση εμβολισμού των ινομυωμάτων καλύπτεται πλήρως από όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Για τις γυναίκες που έχουν κάλυψη από τον ΕΟΠΥΥ, η κλινική έχει ορίσει ειδικό «οικονομικό πακέτο», έτσι ώστε το κόστος να είναι σχεδόν ανάλογο με αυτό της χειρουργικής επέμβασης.

 

Συμπεράσματα

Ο εμβολισμός των ινομυωμάτων είναι μια καθιερωμένη πλέον, ελάχιστα επεμβατική και ασφαλής εναλλακτική λύση σε χειρουργικές επεμβάσεις, όπως η υστερεκτομή και η εκπυρήνιση ινομυωμάτων σε γυναίκες  που δεν έχουν προσδοκία αναπαραγωγής. Η μέθοδος ενδείκνυται ειδικά στις συμπτωματικές ασθενείς με υψηλότερο χειρουργικό κίνδυνο. Για τις άλλες περιπτώσεις, προϋπόθεση για τη διασφάλιση των πλεονεκτημάτων, είναι η ορθή επιλογή των ασθενών και η κατάλληλη ενημέρωση, διότι η κάθε περίπτωση εξατομικεύεται.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Healy DL, Vollenhoven BJ. The role of GnRH agonists in the treatment of uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol. 1992 Feb;99 Suppl 7:23-6. doi: 10.1111/j.1471-0528.1992.tb13535.x. PMID: 1554685.
  2. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:100.
  3. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, et al. Pain and return to daily activities after uterine artery embolization and hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29:179.
  4. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, et al. Symptomatic uterine fibroids: treatment with uterine artery embolization or hysterectomy--results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy (EMMY) Trial. Radiology 2008; 246:823.
  5. Lipscomb, G. Uterine Artery Embolization and Minimally Invasive Techniques for Uterine Fibroids. Glob. libr. women's med. (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10077
  6. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/uterine-artery-embolization/...
  7. Uptodate 2020: Uterine fibroids (leiomyomas): Treatment with uterine artery embolization.
  8. Heaston DK, Mineau DE, Brown BJ, Miller FJ. Transcatheter arterial embolization for the control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation. AJR Am J Roentgenol 1979;133:152–154
  9. Oliver JA, Lance JS. Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 1979;135:431–432
  10. Ravina JH, Bouret JM, Fried D, et al. Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases. Contraception Fertilitie Sexualitie 1995;23:45–49
  11. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet 1995;346:671–672
  12. McLucas B, Goodwin SC. A fibroid treatment with promise—and a catch. OBG Management 1996;8:53–57
  13. Worthington-Kirsch RL. Uterine artery embolization: state of the art. Semin Intervent Radiol. 2004;21(1):37-42. doi:10.1055/s-2004-831403
  14. Carpenter TT, Walker WJ. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies. BJOG. 2005;112(3):321–325.
  15. McLucas B, Goodwin S, Adler L, Rappaport A, Reed R, Perrella R. Pregnancy following uterine fibroid embolization. Int J Gynaecol Obstet. 2001;74(1):1–7.
  16. Rabinovici J, David M, Fukunishi H, Morita Y, Gostout BS, Stewart EA. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. Fertil Steril. 2010;93(1):199–209.
  17. Ravina JH, Vigneron NC, Aymard A, Le Dref O, Merland JJ. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases. Fertil Steril. 2000;73(6):1241–1243.
  18. Homer H, Saridogan E. Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324–330.
  19. Mara M, Fucíkova Z, Maskova J, Kuzel D, Haakova L. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31(1):73–85.

 

Για περισσότερες πληροφορίες, ή για να μας υποβάλλετε τα ερωτήματα σας  γράψτε στο e-mail:  infobgyn@gmail.com