Προγεννητικός έλεγχος

Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD, PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-Ενδοσκόπος
Διδάκτωρ το πανεπιστημίου Αθηνών

 

Τι είναι ο προγεννητικός έλεγχος;

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτικής-Γυναικολογίας, «ένα  ολοκληρωμένο πρόγραμμα προγεννητικής παρακολούθησης αφορά στη συντονισμένη ιατρική περίθαλψη, την αδιάλειπτη αξιολόγηση κινδύνων και τη ψυχολογική υποστήριξη που βέλτιστα ξεκινάει πριν από τη σύλληψη,  και διαρκεί έως και μετά τον τοκετό» [1].

Με άλλα λόγια, όλες οι συνιστώσες της παρακολούθησης και καθοδήγησης της εγκύου ορίζουν τον προγεννητικό έλεγχο.

 

Ποιος ο ρόλος του προγεννητικού ελέγχου;

Ο στόχος της προγεννητικής παρακολούθησης είναι να βοηθήσει τη μέλλουσα μητέρα, να μειώσει τους πιθανούς κινδύνους, να προωθήσει έναν υγιή τρόπο ζωής και να βελτιώσει την ετοιμότητα της στη κύηση και τον τοκετό. 

Αναπτύχθηκε από τις αρχές του περασμένου αιώνα και στόχευε στη μείωση των μαιευτικών επιπλοκών της μητέρας. Η αξία της, έχει δειχθεί μέσα από πολυάριθμες μελέτες, αλλά κυρίως από τα στατιστικά στοιχεία, όπου η μητρική θνησιμότητα μειώθηκε από 690 ανά 100.000 τοκετούς τη δεκαετία του 1920, σε 50 ανά 100.000 τοκετούς τη δεκαετία του 1950 και σε μόλις 10 ανά 100.000 τοκετούς στις μέρες μας [2,3]. Ακόμα και στη σύγχρονη εποχή, η απουσία του προγεννητικού ελέγχου συνδέεται με αύξηση του περιγεννητικού κινδύνου για τη μητέρα έως και 5 φορές [4]. 

Ο προγεννητικός έλεγχος μειώνει τον κίνδυνο και για το αναπτυσσόμενο έμβρυο. Εκτιμάται ότι σήμερα, στις κυήσεις δίχως παρακολούθηση, ο κίνδυνος ενδομητρίου θανάτου βρίσκεται στο 14.1‰ (τοις χιλίοις), ενώ σε αυτές με παρακολούθηση στο 2,7‰ [5]. Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε, ότι στις κυήσεις με προγεννητικό έλεγχο οι κίνδυνοι από προδρομικό πλακούντα, ενδομήτρια περιορισμένη ανάπτυξη του εμβρύου και παρατασική κύηση ήταν ελαττωμένοι [5].  Σε παρόμοια μελέτη, ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού ήταν στο μισό, στις κυήσεις με μαιευτική παρακολούθηση [6].

Ως εκ τούτου, ο προγεννητικός έλεγχος δε συστήνεται μόνο, αλλά είναι επιβεβλημένος σε κάθε έγκυο γυναίκα, ανεξάρτητα από την ηλικία ή τη κατάσταση της υγείας της.

 

Τι περιλαμβάνει ο προγεννητικός έλεγχος;

Η προγεννητική φροντίδα θα πρέπει να ξεκινά ταυτόχρονα με τη διαπίστωση μιας νέας εγκυμοσύνης.

Στη πρώτη επίσκεψη, σημαντικό είναι να τεθεί η σχέση εμπιστοσύνης ανάμεσα στον μαιευτήρα και στο ζευγάρι, ώστε να ακολουθήσει μια πορεία αρμονικής «συνεργασίας». Εξίσου σημαντικό είναι να διαπιστωθεί η θέση της κύησης, αλλά και να προσδιοριστεί η καρδιακή λειτουργία του εμβρύου. Η διαπίστωση (οπτική ή ακουστική) των παλμών του εμβρύου είναι μια πολύτιμη πληροφορία, διότι αφενός επιβεβαιώνει τη βιωσιμότητα της κύησης και αφετέρου αποκλείει τη πιθανότητα της εξωμητρίου [7].

Στις επόμενες επισκέψεις οι κύριοι στόχοι είναι:

  • ο καθορισμός της κατάσταση της υγείας της μητέρας και του εμβρύου,
  • η εκτίμηση της ηλικίας της κύησης, 
  • η οργάνωση σχεδίου για τη συνέχιση της μαιευτικής φροντίδας

Η κατάσταση της υγείας της μητέρας ελέγχεται από το λεπτομερές ιστορικό, τη φυσική εξέταση και μια σειρά από εργαστηριακές εξετάσεις που συνήθως πραγματοποιούνται από το 1ο τρίμηνο, ενώ κάποιες διενεργούνται σε μηνιαία βάση. Έπειτα, σε κάθε επίσκεψη ελέγχεται το βάρος της επιτόκου, η αρτηριακή πίεση, το ύψος της μήτρας, τα οιδήματα στα άκρα ενώ δίδεται συμβουλευτική αναφορικά με τον υγιεινό τρόπο ζωής της επιτόκου, δηλαδή τη διατροφή, την εργασία, τη γυμναστική, την αυτοεξυπηρέτηση της και τη λήψη βιταμινών και συμπληρωμάτων.

Η εκτίμηση της ηλικίας της κύησης, αλλά και πληροφορίες για τη κατάσταση της υγείας του εμβρύου συλλέγονται κατά την υπερηχογραφική εξέταση.  Ο αποκλεισμός των χρωμοσωμιακών ανωμαλιών και ο έλεγχος της αρτιμέλειας του εμβρύου γίνονται με ειδικότερες εξετάσεις, οι οποίες λαμβάνουν χώρα σε συγκεκριμένες εβδομάδες της κύησης. Οι σημαντικότερες είναι:

  • Ο βιοχημικός έλεγχος του πρώτου τριμήνου (PAPP-A) σε συνδυασμό με τον προσδιορισμό της αυχενικής διαφάνειας που διενεργείται στις 11+0 έως 13+6 εβδομάδες της κύησης [8].
  • Το αναλυτικό υπερηχογράφημα της ανατομίας του εμβρύου (B’ επιπέδου) το οποίο διεξάγεται στις 20+0 έως τις 23+6 εβδομάδες της κύησης.
  • Ο έλεγχος με Doppler (ή Γ’ επιπέδου) διενεργείται μετά τις 32 εβδομάδες στις κυήσεις υψηλού κινδύνου και εκτιμά την αρτηριακή παροχή και την οξυγόνωση του εμβρύου.

Το τελευταίο μήνα οι επισκέψεις είναι συχνότερες, ελέγχεται το «καλώς έχειν» του εμβρύου, η ποσότητα του αμνιακού υγρού και η ωρίμανση του τραχήλου, ώστε να σχεδιάζεται η μέθοδος και ο χρόνος του τοκετού.

Υπάρχει μεγάλη ποικιλία στη προσέγγιση και παρακολούθηση της εγκύου από τους επαγγελματίες υγείας, εντούτοις οι βασικές αρχές είναι κοινές σε όλους. Οι διεθνείς οργανισμοί έχουν εξαγγείλει αναθεωρημένες οδηγίες μαιευτικής φροντίδας οι οποίες είναι διαθέσιμες στο διαδίκτυο [1,9].

 

Τι είναι η εξέταση εμβρύου από το αίμα της μητέρας;

Μία πιο σύγχρονη εξέταση, είναι η μη επεμβατική για τον προσδιορισμό του καρυοτύπου του εμβρύου από τη λήψη αίματος της μητέρας, που λέγεται  Free-Cell DNA test. Πρωτο-εφαρμόστηκε στο Hong-Kong το 2011, είναι όμως πλέον ευρύτατα διαδεδομένο διεθνώς, από περισσότερες από 28 εταιρείες και φυσικά διαθέσιμο και στη χώρα μας [10].

Η ευαισθησία της εξέτασης είναι πολύ υψηλή, όπως έδειξε πρόσφατη αξιολόγηση 15.000 γυναικών από 35 διεθνή κέντρα, ενώ η πιθανότητα να δώσει ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα είναι πολύ χαμηλή (0,06%) [11].  Το υψηλό ποσοστό επιτυχίας έχει διαπιστωθεί στον έλεγχο κυήσεων υψηλού αλλά και χαμηλού κινδύνου [12]. Το τεστ διενεργείται από τις 10 εβδομάδες της κύησης, εντούτοις η ευαισθησία του αυξάνεται απότομα μετά τις 16 εβδομάδες. Το Αμερικανικό Κολέγιο συστήνει να εφαρμόζεται μετά τον βιοχημικό έλεγχο του Α’ τριμήνου.  Η εξέταση έχει συγκεκριμένες ενδείξεις [13]:

  • Ηλικία μητέρας > 35 έτη.
  • Υπερηχογραφικά ευρήματα ή ελάσσονες δείκτες για τρισωμίες.
  • Ιστορικό κύησης με ανευπλοειδία.
  • Ιστορικό γονέων με γνωστή χρωμοσωμική αντιμετάθεση (Robertsonian).
  • Αυξημένο ρίσκο σε έλεγχο με βιοχημικό screening.

Εντούτοις μπορεί να εφαρμοστεί κατόπιν επιθυμίας της εγκύου.  

 

Πόσο συχνά πρέπει να ελέγχεται η κύηση;

Οι πρώτες επισκέψεις ενδεχομένως να είναι συχνές (=εβδομαδιαίες) τουλάχιστο μέχρι να αποκλειστεί η πιθανότητα μιας αποβολής ή εξωμητρίου κύησης.  Οι μεταγενέστερες επισκέψεις προγραμματίζονται παραδοσιακά κατά διαστήματα 4 εβδομάδων μέχρι τις 28 εβδομάδες, κάθε 2 εβδομάδες μέχρι  τις 36 εβδομάδες, και στη συνέχεια κάθε εβδομάδα [14].

Εντούτοις ο ελάχιστος απαραίτητος αριθμός επισκέψεων δεν έχει καθοριστεί, διότι ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) διεξήγαγε πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη με σχεδόν 25.000 γυναίκες, όπου συγκρίθηκαν οι τακτικές επισκέψεις προγεννητικής φροντίδας με ένα πειραματικό μοντέλο  με ελάχιστες επισκέψεις και δεν παρατηρήθηκαν μειονεκτήματα στο μοντέλο με τις λιγότερες επισκέψεις.  Παραπέρα, τα ευρήματα αυτά ήταν σύμφωνα και με άλλες τυχαιοποιημένες μελέτες (Clement, 1999; McDuffie , 1996) [14].

Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα παραπάνω ισχύουν για τις κυήσεις χαμηλού κινδύνου. Οι περιπτώσεις με επιπλοκές της κύησης ή προβλήματα της υγείας της επιτόκου, ασφαλώς εξατομικεύονται και πρέπει να ελέγχονται σε πιο τακτικά χρονικά διαστήματα.

 

 

Βιβλιογραφία

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Guidelines for Perinatal Care, Sixth Edition October 2007
  2. Loudon I: Death in Childbirth. New York, Oxford University Press, 1992,p 577
  3. Xu J, Kochanek KD, Murphy SL: Deaths: final data for 2007. Nat Stat Vit Rep 58(19):1, 2010
  4. Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, et al: Pregnancy-related mortality in the United States, 1998 to 2005. Obstet Gynecol 116(6):1302, 2010
  5. Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC, et al: The impact of prenatal care on preterm births among twin gestations in the United States, 1989–2000. Am J Obstet Gynecol 189:818, 2003
  6. Herbst MA, Mercer BM, Beazley D, et al: Relationship of prenatal care and perinatal morbidity in low-birth-weight infants. Am J Obstet Gynecol 189:930, 2003
  7. Callen’s Ultrasonography in obstetrics and gynecology. Sixth edition. Copyright © 2017 by Elsevier. ISBN: 978-0-323-32834-0
  8. Kypros H. Nicolaides. The 11–13+6 weeks scan. Fetal Medicine Foundation, London 2004.
  9. NICE 2019. Antenatal care (QS22) Last updated April 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/qs22/resources/antenatal-care-pdf-20985...
  10. Megan Allyse et. al. Non-invasive prenatal testing: a review of international implementation and challenges. Int J Womens Health. 2015; 7: 113–126. doi: 10.2147/IJWH.S67124
  11. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, et al. Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med 2015; 372:1589.
  12. Zhang H, Gao Y, Jiang F, et al. Non-invasive prenatal testing for trisomies 21, 18 and 13: clinical experience from 146,958 pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45:530.
  13. Up to date 2019. Down syndrome: Overview of prenatal screening
  14. William Obstetrics, 24th edition. F.  Cunningham. Copyright © 2014 by McGraw-Hill Education. p175.

 

 

Για περισσότερες ή ειδικές πληροφορίες γράψτε στο e-mail: infobgyn@gmail.com