Προεκλαμψία και Σύνδρομο HELLP

Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD,PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-χειρουργός

Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών

Επιστ. Δ/ντης– Νομική Υπηρεσία ομίλου ΙΑΣΩ.

Τι είναι η προεκλαμψία;

Η προεκλαμψία είναι επιπλοκή της κύησης. Xαρακτηρίζεται από αρτηριακή υπέρταση η οποία προκαλεί βλάβες σε όργανα όπως τους νεφρούς, το ήπαρ, τους πνεύμονες. Εφόσον δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρότατες επιπλοκές ακόμα και θάνατο.

Πόσο συχνή είναι η προεκλαμψία;

Η προεκλαμψία είναι συχνή. Αφορά σε ποσοστό 3-7% όλων των εγκύων γυναικών. Συνήθως συμβαίνει στο β’ μισό της κύησης (>20η εβδομάδα) εντούτοις σε ποσοστό έως και 25% μπορεί να εκδηλωθεί μετά τον τοκετό, μέχρι και την 6η εβδομάδα της λοχείας.

Ποια τα συμπτώματα της προεκλαμψίας;

Η προεκλαμψία μπορεί να εμφανιστεί απότομα δίχως συμπτώματα, γι’ αυτό συστήνεται ο τακτικός έλεγχος της επιτόκου. Μολονότι παραδοσιακά η προεκλαμψία χαρακτηριζόταν από τη τριάδα:

Αρτηριακή υπέρταση
Οιδήματα ιδιαίτερα στα άκρα ή το πρόσωπο
Λεύκωμα (πρωτεΐνη) στα ούρα

η πραγματικότητα δεν είναι έτσι. Τα οιδήματα ειδικά στα κάτω άκρα είναι μία συνήθης εκδήλωση της εγκυμοσύνης και δεν αποτελεί προϋπόθεση του συνδρόμου, ενώ η προεκλαμψία μπορεί να συμβεί και επί απουσίας οιδημάτων ακόμα και υπέρτασης (έως και στο 20%). Συνήθως συμβαίνει μετά την 20η εβδομάδα της κύησης. Πιθανά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

Έντονη κεφαλαλγία
Απότομη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών
Διαταραχές στην όραση, θολή όραση, φωτοευαισθησία ή και απώλεια όρασης
Ναυτία, έμεση
Επιγαστραλγία
Διαταραχές της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας

Ποια η αιτία της προεκλαμψίας;

Το ακριβές αίτιο της προεκλαμψίας είναι άγνωστο. Η παθογένεση συνδέεται με τη ανάπτυξη των αγγείων του πλακούντα. Τα αγγεία αυτά, στις γυναίκες με προεκλαμψία είναι στενότερα και παράγουν μία σειρά από ουσίες (κυτοκίνες) καθώς και παθολογικούς παράγοντες που ελαττώνουν την αιματική ροή. Ο συνήθης μηχανισμός είναι ο αγγειόσπασμος σε διάφορα όργανα ή συστήματα που προκαλεί ισχαιμία και βλάβες στους νεφρούς, το ήπαρ ή και στον εγκέφαλο της μητέρας. Οι εμπλεκόμενοι παράγοντες είναι η ελαττωμένη προστακυκλίνη (αγγειοδιαστολέας του ενδοθηλίου), η αυξημένη ενδοθηλίνη (αγγειοσυσπαστικός παράγοντας) και ο αυξημένος διαλύτης Flt-1 (υποδοχέας του VEGF). Πολλοί παράγοντες έχουν συνδεθεί με τη παθολογική ανάπτυξη των αγγείων στον πλακούντα (πλακουντοποίηση), όπως γενετικοί παράγοντες, διαταραχές του ανοσοποιητικού, διαταραχές στην ροή αίματος της μήτρας και άλλοι.

Ποιοι οι παράγοντες κινδύνου της προεκλαμψίας;

Η προεκλαμψία είναι επιπλοκή της κύησης και μόνο, ενώ δεν εμφανίζεται σε θηλαστικά εκτός από τον άνθρωπο. Στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται οι εξής:

Ιστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενη κύηση
Ατεκνία (1η κύηση)
Ηλικία της επιτόκου - ο κίνδυνος αυξάνεται απότομα μετά τα 40 έτη.
Παχυσαρκία της επιτόκου
Πολύδυμη κύηση
Ιστορικό άλλων παθήσεων της κύησης όπως διαβήτης, υπέρταση, νεφροπάθεια κ.α.
Θρομβοφιλία (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο κ.α).

Ποιες οι επιπλοκές της προεκλαμψίας;

Όσο νωρίτερα στη κύηση εμφανίζεται η προεκλαμψία τόσο βαρύτερη η κλινική εικόνα και με χειρότερη πρόγνωση για το έμβρυο. Οι πιθανές επιπλοκές είναι οι εξής:

Μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια. Η διαταραχή της αιματικής ροής στα αγγεία του πλακούντα μειώνει τη παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στο έμβρυο, με αποτέλεσμα ένα έμβρυο μικρότερο του κανονικού (SGA), μικρό βάρος γέννησης ή πρόωρο τοκετό.
Αποκόλληση του πλακούντα. Η πιθανότητα αποκόλλησης αυξάνεται στη προεκλαμψία. Η βαριά αποκόλληση συνοδεύεται από κολπική αιμορραγία και βλάβη στον πλακούντα. Απαιτεί άμεση αντιμετώπιση διαφορετικά είναι απειλητική για τη ζωή της επιτόκου και του εμβρύου.
Σύνδρομο HELLP. Είναι μία κλινική οντότητα η οποία χαρακτηρίζεται από αιμόλυση (στο επίχρισμα αίματος), αυξημένα ηπατικά ένζυμα (SGOT) και θρομβοπενία (PLT <100.000/μL). Ο κίνδυνος ανάπτυξης του HELLP επί εδάφους προεκλαμψίας είναι 100 φορές υψηλότερος από τις άλλες κυήσεις. Παρόλο που το σύνδρομο προϋποθέτει όλα τα παραπάνω ευρήματα, η κλινική εικόνα ποικίλει σημαντικά. Η επίτοκος τυπικά εμφανίζει κοιλιακό άλγος (επιγαστραλγία), ενώ μπορεί να έχει και συμπτώματα ιογενούς λοίμωξης όπως ναυτία και έμεση. Η αρτηριακή υπέρταση δεν είναι προϋπόθεση του συνδρόμου. Επειδή προκαλεί σοβαρές βλάβες σε ζωτικά όργανα της μητέρας, η έγκαιρη αναγνώριση είναι πολύ σημαντική.
Εκλαμψία. Χαρακτηρίζεται από προεκλαμψία και τονικο-κλονικές κρίσεις. Μπορεί να συνυπάρχουν άλλα συμπτώματα όπως ισχυρή κεφαλαλγία, επιγαστραλγία, διαταραχές στην όραση και στο επίπεδο συνείδησης. Η εκλαμψία είναι πολύ απειλητική για τη ζωή της επιτόκου και πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με αποκατάσταση του αερισμού, αποφυγή τραυματισμού της επιτόκου και άμεσο τοκετό, ανεξάρτητα από την ηλικία της κύησης.

Πώς τίθεται η διάγνωση της προεκλαμψίας;

Παραδοσιακά, η εμφάνιση υψηλής αρτηριακής πίεσης (άνω του 140/90 mmHg) στην επίτοκο, μετά τις 20 εβδομάδες έθετε τη διάγνωση. Σήμερα, η υπερτασική νόσος της κύησης δεν είναι συνώνυμη της προεκλαμψίας. Η μικρή αύξηση στην αρτηριακή πίεση της επιτόκου (έως και 30mmHg), δε θεωρείται διαγνωστικό κριτήριο της υπέρτασης διότι δε συνδέεται με κάποια δυσμενή έκβαση, εντούτοις οι γυναίκες αυτές θα πρέπει να παρακολουθούνται στενότερα, διότι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν προεκλαμψία.

Η διάγνωση είναι πολλές φορές δυσχερής, επειδή υπάρχουν περιπτώσεις προεκλαμψίας με άτυπη κλινική εικόνα ακόμα δίχως αρτηριακή υπέρταση (<140/90 mmHg) ή δίχως λευκωματουρία (πρωτεΐνη στα ούρα). Για το λόγο αυτό το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων (ACOG) έχει θεσπίσει μία σειρά από διαγνωστικά κριτήρια:

Αρτηριακή υπέρταση άνω του 140/90 mmHg σε επίτοκο δίχως ιστορικό υπέρτασης
Λευκωματουρία (>300mg/ 24ωρο) είτε επίμονα θετικό stick ούρων (1+)
Θρομβοπενία (αιμοπετάλια < 100.000/μL)
Ελαττωμένη ηπατική λειτουργία (ALT,AST σε τιμές διπλάσιες του ανώτερου φυσιολογικού)
Ελαττωμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού >1.1 mg/dL)
Συμπτώματα του νευρικού συστήματος (κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης)
Πνευμονικό οίδημα

Η προεκλαμψία είναι πολυοργανική νόσος, δηλαδή μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε όργανο στο σώμα, λόγω τραυματισμού στο ενδοθήλιο των αγγείων. Τα παραπάνω κριτήρια αποτελούν δείκτες της προσβολής των αγγείων στο ήπαρ, το νεφρό ή τον εγκέφαλο. Επίσης τα ίδια κριτήρια χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου.

Ποιες εξετάσεις απαιτούνται;

Ασφαλώς η αρτηριακή υπέρταση θέτει την υπόνοια της προεκλαμψίας, εντούτοις η διάγνωση πρέπει να τίθεται με πιο ειδικές εξετάσεις αίματος και ούρων.

Εξετάσεις αίματος: περιλαμβάνουν δείκτες της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, όπως τα ηπατικά ένζυμα και τη κρεατινίνη. Εξίσου χρήσιμος είναι ο αριθμός αιμοπεταλίων και η αιμόλυση που ελέγχοεται στο επίχρισμα περιφερικού αίματος.
Εξετάσεις ούρων: Η παρουσία πρωτεΐνης (λευκώματος) στα ούρα αποτελεί ένδειξη της προεκλαμψίας και πρέπει να ελέγχεται με εξέταση ούρων 24ώρου.
Υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου: Η τακτική παρακολούθηση με υπέρηχο επιτρέπει τον εντοπισμό των εμβρύων με υπολειπόμενη ανάπτυξη καθώς και τις μεταβολές στη ποσότητα του αμνιακού υγρού.
Καρδιοτοκογράφημα: Μολονότι δε συνεισφέρει στη διάγνωση της προεκλαμψίας, ένα καθησυχαστικό καρδιοτοκογράφημα μαζί με τον υπέρηχο, δίνει στοιχεία για το «καλώς έχειν» του εμβρύου και βοηθά στη λήψη αποφάσεων για τη διαχείριση του προβλήματος.

Ποια η θεραπεία της προεκλαμψίας;

Η θεραπεία της προεκλαμψίας είναι ΜΟΝΟ ο τοκετός. Η ανάπαυση και η χορήγηση αντι-υπερτασικών φαρμάκων μπορεί να κατεβάσουν την αρτηριακή πίεση αλλά δε σταματούν την προεκλαμψία ούτε αποτρέπουν τις επιπλοκές της.

Η τεράστια εξέλιξη στις μονάδες εντατικής φροντίδας νεογνών (ΜΕΝΝ), επιτρέπει την επιβίωση σε νεογνά από την 24η εβδομάδα της κύησης. Δυστυχώς όμως, ο άμεσος τοκετός δεν είναι πάντοτε η καλύτερη λύση για το μωρό, διότι πολυάριθμες επιπλοκές συνδέονται με τη προωρότητα.

Πρόσφατες μελέτες όπως η Grit Trial (2003) στο Ηνωμένο Βασίλειο και η PETRA (Pre-eclampsia Eclampsia Trial Amsterdam study) (2011) έδειξαν ότι τα πρόωρα νεογνά που γεννήθηκαν επί εδάφους προεκλαμψίας πριν τις 32 εβδομάδες, όταν έφτασαν σε ηλικία 4-5 ετών εμφάνισαν χαμηλά (78-93) ή παθολογικά (<78) επίπεδα νοημοσύνης IQ σε ποσοστό υπερδιπλάσιο αυτών που γεννήθηκαν μετά την 32η εβδομάδα. Στις ίδιες μελέτες, τα ποσοστά αναπηρίας ήταν διπλάσια στα μωρά που έγινε άμεσος τοκετός, συγκριτικά με αυτά στα οποία τηρήθηκε στάση αναμονής. Κατά συνέπεια, ενώ παλαιότερα με τη διάγνωση της προεκλαμψίας γινόταν επίσπευση του τοκετού, τα τελευταία χρόνια, τα πρωτόκολλα των διεθνών οργανισμών μαιευτικής υποδεικνύουν αυστηρά τη συντηρητική αντιμετώπιση της προεκλαμψίας τουλάχιστον μέχρι τις 34 εβδομάδες της κύησης.

Η τήρηση της στάσης αναμονής, ασφαλώς θέτει τη μητέρα σε κίνδυνο και δυστυχώς δίχως κανένα όφελος για την ίδια. Όφελος από την αναμονή υπάρχει μονάχα για το έμβρυο. Κατά τη στάση αναμονής, απαιτείται καλή παρακολούθηση και ενδεχομένως νοσηλεία. Ο άμεσος τοκετός ενδείκνυται μόνο στις περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική προσέγγιση και σε αυτές που εμφανίζουν επιπλοκές της προεκλαμψίας όπως εκλαμψία, πνευμονικό οίδημα και σύνδρομο HELPP.

Υπάρχει πρόληψη για τη προεκλαμψία;

Επί μακρά σειρά ετών διεξάγονται έρευνες για την αναζήτηση στρατηγικών πρόληψης για τη προεκλαμψία, εντούτοις μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κάποια αποτελεσματική μέθοδος. Η μειωμένη πρόσληψη άλατος και θερμίδων και η ενίσχυση της διατροφής με βιταμίνες C και E, θεωρούνται χρήσιμες ως οδηγίες, όμως δεν έχουν δείξει κάποια σημαντική στατιστική μείωση του κινδύνου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο κίνδυνος της προεκλαμψίας μπορεί να ελαττωθεί με τη χαμηλή δόση ασπιρίνης από το 1^ο τρίμηνο της κύησης. Συνήθως αυτή χορηγείται σε γυναίκες με ιστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενες κυήσεις και σε αυτές με αυξημένες αντιστάσεις στα αγγεία της μήτρας οι οποίες ελέγχονται με Doppler κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο του 1^ου τριμήνου.

Με ανάλογο τρόπο, μέτρα πρόληψης της προεκλαμψίας πριν τη σύλληψη δεν υπάρχουν. Η διατήρηση σωστού σωματικού βάρους και η πρόληψη του σακχαρώδους διαβήτη είναι πάντοτε χρήσιμες.

Τι είναι η εκλαμψία;

Η εκλαμψία αφορά σε γενικευμένους σπασμούς συχνά σε ασθενείς με προεκλαμψία σε ποσοστό 1/200. Η διάγνωση τίθεται κλινικά και επιβεβαιώνεται με τη παρουσία λευκώματος στα ούρα. Η αιτιολογία είναι άγνωστη και οι παράγοντες κινδύνου είναι αυτοί της προεκλαμψίας. Η θεραπεία αφορά σε διατήρηση της οξυγόνωσης της μητέρας, προστασίας της από τραυματισμούς και ενδοφλέβια χορήγηση θειϊκού μαγνησίου και καταπραϋντικών (βενζοδιαζεπίνες). Αν δε θεραπευτεί η εκλαμψία είναι συνήθως θανατηφόρος για τη μητέρα και το έμβρυο.