Θηλασμός - Αλήθειες & Μύθοι. Μέρος 2o

Γράφει ο ιατρός

Πέτρος Χειρίδης, MD, PhD

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος-Ενδοσκόπος
Διδάκτωρ το πανεπιστημίου Αθηνών
Επιστημονικός Υπεύθυνος - Όμιλος ΙΑΣΩ


 

Ο θηλασμός αποτελεί την ολοκλήρωση του αναπαραγωγικού κύκλου της γυναίκας. Ενώ εφαρμόζεται από τότε που ο άνθρωπος εμφανίστηκε στη γη, η σύγχρονη γυναίκα, περισσότερο από κάθε άλλη εποχή, κυριεύεται από φόβο και ανησυχία ότι δε θα καταφέρει ή θα υποφέρει για να θηλάσει το μωρό της.

Παρά την απλότητα του, ο θηλασμός αποτελεί σήμερα ξεχωριστή επιστήμη. Το πλήθος των ερευνών  στη διεθνή βιβλιογραφία αλλά και ο βαθμός της λεπτομέρειας που έχει μελετηθεί, εντυπωσιάζει ακόμα τον επαγγελματία υγείας. Ο στόχος του άρθρου είναι, με γνώμονα τα σύγχρονα ιατρικά δεδομένα, να απαντηθούν τα ερωτήματα και να ξεκαθαριστούν οι ασάφειες γύρω από το θέμα του θηλασμού.

 

Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν το θήλασμα;

Σε ένα νεογνό με δυσκολία θηλασμού, σίγουρα εμπλέκονται πολυάριθμοι παράγοντες. Μόνο λίγοι έχουν επαληθευτεί για την επιρροή τους [43].

  • Σε αντίθεση με τη γενική πεποίθηση, η θέση του νεογνού, οριζόντια ή κάθετη, δεν παίζει κάποιο ρόλο στο ρυθμό θηλασμού, ούτε στην αρνητική πίεση του στόματος πάνω στη θηλή.
  • Η θερμοκρασία του περιβάλλοντος παίζει σημαντικό ρόλο, αφού η πίεση ρουφήγματος παρουσιάζει αξιοσημείωτη πτώση όταν η θερμοκρασία του δωματίου ανέβει από τους 26,6oC στους 32oC. Καλό είναι να αποφεύγεται ένα πολύ ζεστό περιβάλλον.
  • Υψηλότερες πιέσεις αναρρόφησης σημειώνονται τις πρωινές ώρες, συγκριτικά με τις απογευματινές.
  • Το μέγεθος της θηλής επίσης έχει μελετηθεί. Η μεγάλη θηλή προκαλεί λιγότερα ρουφήγματα και μικρότερο ρυθμό θηλασμού, αφού δίνει μεγαλύτερο όγκο γάλακτος σε κάθε αναρρόφηση. Εντούτοις ο συνολικός όγκος γάλακτος ανά γεύμα είναι ίδιος σε όλα τα μεγέθη της θηλής.
  • Η υψηλή συγκέντρωση λίπους προς το τέλος του θηλασμού, θεωρείτο ότι αποτελούσε το ερέθισμα για το νεογνό να αισθανθεί πληρότητα και να πάψει το θηλασμό. Εντούτοις σε μελέτες με γάλα φόρμουλας με υψηλή- ή χαμηλή- συγκέντρωση λίπους δεν έδειξαν κάποια διαφορά στη συμπεριφορά σίτισης [44].
  • Η αναπνοή του νεογνού στο θηλασμό, έχει μελετηθεί και διαπιστώθηκε ότι κανένα νεογνό δεν έκανε εισρόφηση υγρού κατά το μητρικό θηλασμό. Επίσης, ο ρυθμός αναπνοής συντονίζεται και είναι πιο σταθερός, ακόμα και αν το μητρικό γάλα δίνεται με μπουκάλι. Αυτό έχει επιβεβαιωθεί και στις μελέτες άλλων θηλαστικών, όπου το γάλα από άλλα ζώα προκαλούσε άπνοια, σε σχέση με το γάλα του ίδιου είδους [45].
  • Η επισκληρίδιος αναισθησία δε φαίνεται να επηρεάζει το νεογνό στο θηλασμό, ούτε στο ρυθμό αύξησης του βάρους του, εντούτοις η αναλγησία (fentanyl, bupivacaine) ιδίως αν δίνεται σε υψηλές δόσεις, λόγω παρατεταμένου ή εργώδους τοκετού, μπορεί να επηρεάσει το ρυθμό θηλασμού τις πρώτες μέρες [46].
  • Η καισαρική τομή παραδοσιακά έχει ταυτιστεί με προβλήματα στο θηλασμό. Ο συνολικός όγκος του προσλαμβανόμενου γάλακτος είναι σαφώς μικρότερος στα βρέφη που γεννιούνται με καισαρική στις ημέρες 2-5, σε σχέση με αυτά από κολπικό τοκετό. Εντούτοις από την 6η μέρα οι όγκοι είναι συγκρίσιμοι στις δύο ομάδες [47]Σε άλλες μελέτες σύγκρισης των παραμέτρων θηλασμού (δηλαδή πίεση αναρρόφησης,συχνότητα, όγκος γάλακτος ανά αναρρόφηση), τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια στα μωρά από καισαρική τομή και κολπικό τοκετό. Συνεπώς στις γυναίκες που γεννούν με καισαρική, απαιτείται μόνον ενθάρρυνση και επίβλεψη του θηλασμού τους στα πρώτα 24ωρα και τίποτα παραπάνω [48].

 

Θηλασμός με το ρολόι ή απεριόριστα;

Διακρίνουμε δύο τύπους θηλασμού:

  • Απεριόριστος (unrestricted): Σημαίνει ότι το μωρό τοποθετείται στη θηλή όποτε κλαίει. Η μέθοδος αυτή είναι λέγεται και “ad lib”, δηλαδή κατά βούληση και δεν ακολουθεί το ρολόι. Συνήθως 10 ή περισσότερα γεύματα δίνονται στο νεογνό ημερησίως. Ο θηλασμός είναι αποκλειστικός, δίχως να δίδεται μπιμπερό, ενώ η στερεά τροφή εισάγεται στη διατροφή μετά το πρώτο εξάμηνο.
  • Προγραμματισμένος (token): Ο θηλασμός χαρακτηρίζεται από πρόγραμμα και κανόνες. Τόσο η συχνότητα όσο και η διάρκεια των γευμάτων καθορίζονται από το ρολόι. Με αυτή αποφεύγεται αυστηρά η άσκοπη χρήση της θηλής.

Κατά τον απεριόριστο θηλασμό, η μητέρα υποβάλλεται αντανακλαστικά στην ανάγκη να βάλει το μωρό στη θηλή. Αυτό ονομάζεται «let-down reflex» και θεωρείται ευεργετικό [49], αφού με το κλάμα του μωρού, ο μαστός γίνεται εργώδης και έτοιμος για θηλασμό. Αντίθετα, στο προγραμματισμένο θηλασμό, το αντανακλαστικό είναι ελαττωμένο, αφού και το μωρό δε μπορεί απόλυτα να συγχρονιστεί με το ρολόι, συνεπώς και η παροχή γάλακτος είναι μειωμένη σε κάποια γεύματα. Σε αυτές τις γυναίκες ο θηλασμός συνήθως παύει στους 3 μήνες ή και νωρίτερα, ενώ η προσθήκη μπιμπερό ή και στερεάς τροφής πριν τους 6 μήνες είναι συνηθέστερη.

 

Ποιες οι επιπλοκές του θηλασμού για το μωρό;

Η μόνη επιπλοκή του θηλασμού είναι ο υποσιτισμός του βρέφους. Η μητέρα δεν είναι δυνατό να υπολογίσει πόσο γάλα έχει πιει το μωρό ακόμα και αν αδειάζει καλά ο μαστός της. Για το λόγο αυτό υπάρχουν δύο μόνο μέθοδοι να ελέγχει αν το παιδί σιτίζεται επαρκώς:

  1. Από τη διούρηση του παιδιού. Ένα μωρό που τρώει καλά, ενυδατώνεται και συνεπώς λερώνει με ούρα τη πάνα. Η μητέρα θα πρέπει να υποψιαστεί ότι το βρέφος δεν τρώει καλά αν  σε δύο διαδοχικά αλλάγματα η πάνα δεν έχει βραχεί. Φυσιολογικά ένα νεογνό 5 ημερών, βρέχει τουλάχιστον 6 πάνες ημερησίως.
  2. Τακτικό ζύγισμα του μωρού. Το βέλτιστο είναι το παιδί να ζυγίζεται εβδομαδιαίως, γυμνό, πρωινή ώρα  και με τις ίδιες συνθήκες και το βάρος να σημειώνεται ώστε να ενημερώνεται ο παιδίατρος. 

 

Ποιες οι επιπλοκές του θηλασμού για τη μητέρα;

Οι επιπλοκές του θηλασμού για τη μητέρα είναι τρεις:

  • Τραυματισμοί στις θηλές. Προκαλούνται από τον ερεθισμό και τη πίεση που ασκείται σε αυτές με το στόμα του μωρού. Όσο περισσότερη ώρα θηλάζει το μωρό, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα τραύματος στη θηλή. Η χρήση τοπικά κρέμας με βιταμίνη Α, επιταχύνει την επούλωση. Η σωστή τεχνική θηλασμού επίσης μπορεί να δρα προστατευτικά. Ο θηλασμός δεν διακόπτεται ακόμα και αν οι ραγάδες στη θηλή ματώνουν. Αν ο θηλασμός είναι ανυπόφορος, μπορεί να βοηθηθεί με θηλές σιλικόνης για τα επόμενα γεύματα, μέχρι να επουλωθεί η βλάβη.

  • «Πέτρωμα» του γάλακτος. Σημαίνει τη δημιουργία βυσμάτων μέσα στους πόρους του μαστού, από γάλα το οποίο είναι στάσιμο για αρκετές ώρες. Αυτό προκαλεί ευαισθησία ή πόνο τοπικά, σε ψηλαφητούς όζους, συνήθως στις βάσεις του μαστού, όπου το γάλα μπορεί να μένει, εφόσον δεν αδειάζει καλά ο μαστός. Το πέτρωμα χρειάζεται άμεση θεραπεία, κυρίως επειδή αυξάνει τη πιθανότητα για μαστίτιδα. Η θεραπεία αφορά σε καλή εκκένωση του μαστού με θήλαστρο ή θηλασμό. Προηγουμένως, θα έχει τοποθετηθεί ζεστή κομπρέσα πάνω στο μαστό για τουλάχιστο 5 λεπτά. Με αυτό τον τρόπο, το γάλα θα μαλακώσει. Επίσης μπορεί να χρειαστεί παυσίπονο.

  • Μαστίτιδα. Αναλύεται σε ξεχωριστή παράγραφο.

 

Μαστίτιδα. Τι είναι, πώς αναγνωρίζεται, πώς θεραπεύεται;

Η μαστίτιδα είναι η λοίμωξη του μαστού.  Συνηθέστερα, εκδηλώνεται στις πρώτες 6 εβδομάδες από τον τοκετό, εντούτοις μπορεί να συμβεί σε όλη τη περίοδο της λοχείας.  Εκτιμάται ότι 3-20% των γυναικών στη λοχεία θα αναπτύξει μαστίτιδα, ανάλογα με τον  ακριβή ορισμό της μαστίτιδας. Τυπικά, ως μαστίτιδα ορίζεται ο πυρετός (38.5°C) με ρίγος ή συμπτώματα τύπου γρίπης, μαζί με ροδαλό, ευαίσθητο, θερμό και διογκωμένο τμήμα του μαστού [50].  Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι: πόνος και ευαισθησία στο μαστό (98%), πυρετός (82%), αδιαθεσία (87%), ρίγος (78%), ερύθημα (κοκκινίλα) (98%), θερμότητα (62%) [49].

Η είσοδος των μικροβίων είναι συνήθως μέσω των γαλακτοφόρων πόρων ή από ραγάδες στη θηλή του μαστού, αλλά έχει αναφερθεί και αιματογενής (μέσω του αίματος) μεταφορά. Τα εμπλεκόμενα μικρόβια είναι ο σταφυλόκοκκος (S. αureus), το κολοβακτηρίδιο  (E.coli), και σπανιότερα ο Στρεπτόκοκκος. Στους προδιαθεσικούς παράγοντες περιλαμβάνονται το πτωχό «άδειασμα» του μαστού και ο στενός στηθόδεσμός. Αυτά οδηγούν σε απόφραξη των πόρων του μαστού με «βύσματα» από πετρωμένο γάλα, τα οποία με τη σειρά τους επιτρέπουν τη συλλογή και ανάπτυξη μικροβίων. 

Η υποψία της απόφραξης, πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα και επιθετικά, με ζεστά επιθέματα, παυσίπονα και εκκένωση του μαστού με θηλασμό ή θήλαστρο,  επειδή αν προκύψει λοίμωξη, αυτή επεκτείνεται γρήγορα στα γειτονικά «μαλακά» μόρια του μαστού. Με ανάλογο τρόπο, οι ραγάδες και οι επώδυνες θηλές θα πρέπει να καθαρίζονται επιμελώς, ή να χρησιμοποιούνται θηλές σιλικόνης, μέχρι να επουλωθούν οι πληγές. 

Ο θηλασμός δεν διακόπτεται στη μαστίτιδα. Σε μελέτες με επεισόδια οξείας μαστίτιδας, κανένα από τα νεογνά δε διέκοψε το θηλασμό, ούτε νόσησε από αυτό [51].

Ο Thomsen [52], χώρισε τη λοίμωξη του μαστού σε τρεις φάσεις:

  1. Στάση του γάλακτος, όπου το γάλα δεν έχει ούτε λευκοκύτταρα, ούτε βακτήρια.

  2. Άσηπτη φλεγμονή, όπου το γάλα περιέχει λευκοκύτταρα αλλά όχι βακτήρια.

  3. Λοιμώδης φλεγμονή, όπου στο γάλα ανευρίσκονται λευκοκύτταρα και βακτήρια. 

και συμπέρανε ότι στη πρώτη δεν απαιτείται θεραπεία. Εντούτοις, δίχως θεραπεία, η πιθανότητα υποτροπής της λοίμωξης και η εξέλιξη της στα επόμενα στάδια ήταν αυξημένη. Για το λόγο αυτό, η θεραπεία της μαστίτιδας προϋποθέτει άμεσα, καλή εκκένωση του μαστού και αντιβίωση [53]. Η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι κεφαλοσπορίνες 1ης γενιάς ή αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ. Αν υπάρχει απόστημα, τότε απαιτείται φάρμακο που καλύπτει και αναερόβια βακτήρια, όπως   αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ  ή κλινδαμυκίνη. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO), η καλλιέργεια του μητρικού γάλακτος πρέπει να εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα της μαστίτιδας δεν υποχωρούν, δύο ημέρες μετά την έναρξη της αντιβίωσης.

Επειδή η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη, όλες οι θηλάζουσες θα πρέπει να ενημερώνονται για τα συμπτώματα της μαστίτιδας και να επικοινωνούν με τον ιατρό τους όταν παρατηρούν κάτι ασυνήθιστο στο θηλασμό, ώστε η θεραπεία να είναι έγκαιρη. 

 

Τι πρέπει να κάνω αν πάθω μαστίτιδα;

Η συνιστώμενη θεραπεία είναι:

  • Καλό άδειασμα του μαστού – πρώτα στον υγιή μαστό, ώστε η μείωση του αντανακλαστικού (“let down reflex”) στον 2ο μαστό να μειώσει τον πόνο κατά το άδειασμα, με θήλαστρο ή μωρό.
  • Υποχρεωτική ανάπαυση.
  • Φοράτε στηθόδεσμο αδιάληπτα, ακόμα και στον ύπνο.
  • Λάβετε αρκετή αναλγησία. Συνήθως με παρακεταμόλη, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ιμπουπροφένη.
  • Βάλτε ψυχρά ή θερμά επιθέματα πάνω στον μαστό, ανάλογα ποιο ανακουφίζει περισσότερο.
  • Πίνετε αρκετά υγρά.
  • Ξεκινήστε αντιβίωση συμβατή με το θηλασμό κατόπιν υπόδειξης του θεράποντα ιατρού. Η θεραπεία δίδεται δίχως καλλιέργεια και πρέπει να περιλαμβάνει τα συνήθη μικρόβια της μαστίτιδας.

 

Θηλασμός και λοίμωξη – Πότε παύει ο θηλασμός;

Στις αναπτυγμένες χώρες, οι μόνες λοιμώξεις που θεωρούνται απόλυτες αντενδείξεις θηλασμού είναι από τον ιό του AIDS (HIV-1 και HIV-2) και από τον Ανθρώπινο T-Λεμφοτρόπο ιό (HTLV-I και HTLV-II). Σε όλες τις άλλες λοιμώξεις, απλά απαιτούνται τροποποιήσεις και ο θηλασμός μπορεί να εξακολουθήσει.

Όταν η μετάδοση της λοίμωξης γίνεται με σταγονίδια του αναπνευστικού, δηλαδή με το βήχα, το πτέρνισμα ή την ομιλία,  η μητέρα μπορεί φορά μάσκα όταν θηλάζει. Ακόμα και αν απαιτείται ο προσωρινός χωρισμός της μάνας από το νεογνό, το μητρικό γάλα πάλι θα πρέπει να δίδεται προκειμένου να  προστατευτεί το μωρό με τις απαραίτητες ανοσοσφαιρίνες. Στις περισσότερες λοιμώξεις, μέχρι να εκδηλωθεί η νόσος στη μητέρα, το μωρό έχει ήδη προσβληθεί. Σε αυτή τη κατηγορία συμπεριλαμβάνονται μικρόβια όπως ο αδενοϊός, η διφτέρια, ο αιμόφιλος, ο μηνιγγόκοκκος, η γρίπη, ο παρβοϊός, ο κοκκύτης, η ερυθρά και η φαρυγγίτιδα από στρεπτόκοκκο [49].   

Με άμεση επαφή, συνήθως από βρώμικα χέρια, υπάρχει μια ολόκληρη λίστα πιθανών λιμώξεων, η οποία περιλαμβάνει τη διάρροια από  κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli O157:H), σιγκέλα, ροταϊό και   ηπατίτιδα Α. Επίσης τον  αναπνευστικό συγκυτιοϊό (RSV), τους σταφυλόκοκκους, τους εντερόκοκκους, ακόμα και τον έρπη (HSV)  καθώς και πολλές δερματικές λοιμώξεις. Η κάλυψη του δέρματος που φλεγμαίνει με επιθέματα και το συχνό πλύσιμο των χεριών αποτελούν τις καλύτερες μεθόδους πρόληψης στη μετάδοση αυτών των λοιμώξεων [49].

Σε ότι αφορά τη χορήγηση των αντιβιοτικών, το ίδιο φάρμακο που θεραπεύει τη μητέρα, δρα και στο νεογνό, συνεπώς δεν υπάρχει λόγος να διακοπεί ο θηλασμός, φτάνει να επιλέγεται αντιβιοτικό συμβατό με το θηλασμό. 

 

Τι είναι η αντισύλληψη της λοχείας; Πόσο διαρκεί;

Η αντισύλληψη της λοχείας συνδέεται με το θηλασμό και αποδίδεται στις αλλαγές του άξονα Υποθάλαμου-Υπόφυσης-Ωοθήκης. Η διέγερση της θηλής του μαστού «αποδιοργανώνει» το ρυθμό στην έκκριση των γοναδοτροπινών από την υπόφυση, στον εγκέφαλο. Οι γοναδοτροπίνες (FSH, LH) είναι οι ορμόνες που ελέγχουν την ωορρηξία και τη περίοδο. Παρόλο που ο ερεθισμός της θηλής διατηρεί υψηλά τα επίπεδα της προλακτίνης, ο ρόλος της στη καταστολή της γονιμότητας δεν έχει αποσαφηνιστεί [54].

Τυπικά η λοχεία χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα προλακτίνης και χαμηλά επίπεδα γοναδοτροπίνων. Με το θηλασμό, αυτό το ορμονικό προφίλ μπορεί να διατηρηθεί για μήνες, μολονότι η προλακτίνη προοδευτικά μειώνεται. Με άλλα λόγια η αντισύλληψη της λοχείας, εξαρτάται από τη συχνότητα και την ένταση του ερεθισμού της θηλής. Η μετάβαση από την αμηνόρροια (=απουσία περιόδου) της λοχείας, στη γονιμότητα και αποκατάσταση του κύκλου αποτελεί μεγάλη πρόκληση, κυρίως επειδή η επιστροφή της περιόδου δε μπορεί να προβλεφθεί. Το διάστημα ποικίλει ανάλογα με το βαθμό θηλασμού. Πιο συγκεκριμένα, μέσα στο πρώτο τρίμηνο από τον τοκετό, το 91% των γυναικών που δε θηλάζει θα έχει τουλάχιστο μία περίοδο. Αντίθετα, στο ίδιο διάστημα, μόνο το 1/3 των γυναικών με αποκλειστικό θηλασμό θα έχει τουλάχιστο μία περίοδο [55].

Αυτό είναι σημαντικό διότι η ωορρηξία προηγείται της εμμηνορρυσίας, κατά συνέπεια μία γυναίκα μπορεί να συλλάβει πριν να δει περίοδο. Εντούτοις, η παρουσία της περιόδου, δε σημαίνει και αποκατάσταση της γονιμότητας, δεδομένου ότι η κολπική αιμορραγία δε σημαίνει ότι έγινε η ωορρηξία [56].

Αναφορικά με την ωορρηξία και την εμμηνορρυσία μετά τον τοκετό ισχύουν τα εξής [57]:

  • η κολπική αιμορραγία μέχρι τις 8 εβδομάδες από τον τοκετό, σε γυναίκα που θηλάζει αποκλειστικά, είναι απίθανο να οδηγήσει σε νέα σύλληψη [58].
  • Το ποσοστό ωορρηξίας στις θηλάζουσες πριν τη 1η περίοδο ποικίλει σημαντικά από 14% έως 75%. 
  • Όσο πιο πολύ αργήσει να έρθει η περίοδος, τόσο το πιθανότερο να έχει γίνει και η ωορρηξία.
  • Στη μη θηλάζουσα το αίμα έρχεται το νωρίτερο στις 25 ημέρες από τον τοκετό. Η ωορρηξία το νωρίτερο εμφανίζεται στις 25-35 ημέρες. Η πιθανότητα σύλληψης πριν τις 6 εβδομάδες είναι μόλις 5%.

 

 

Μετάβαση στον Οδηγό της επιτυχίας στο θηλασμό

 
 

Χρήσιμα links:

1.    Mayo Clinic 

2.    Medline Plus

3.    WebMD

4.    The Merck Manual of Medicine

5.    Up To Date

6.    American College of Obstetrics and Gynecology - ACOG

7.    World Health Organization - WHO
 

Για περισσότερες ή ειδικές πληροφορίες γράψτε στο e-mail: infobgyn@gmail.com

 
 
 
 
43. Paul K, Dittrichova´ J, Papousek H: Infant feeding behavior: development in pattern and motivation, Dev Psychobiol29:563, 1996
44. Nysenbaum AN, Smart JL: Sucking behavior and milk intake of neonates in relation to milk fat content, Early Hum Dev 6:205, 1982.
45. Weber F, Woolridge MW, Baum JD: An ultrasonographic study of the organization of sucking and swallowing by newborn infants, Dev Med Child Neurol 28:19, 1986.
46. Klaus MH: The frequency of suckling, Obstet Gynecol Clin North Am 14:623, 1987.
47. Evans KC, Evans RG, Royal R, et al: Effect of caesarean section on breast milk transferred to the normal newborn over the first week of life, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 88:380–382, 2003.
48. Sakalidis VS, Williams TM, Hepworth AR, et al: A comparison of early sucking dynamics during breastfeeding after cesarean section and virginal birth, Breastfeed Med 8(1):79–85, 2013.
49. R.A. Lawrence. R.M. Lawrence. Breastfeeding. A guide for the medical profession. 8th Edition. 2016 Elsevier, Expertconsult.com. 
50. Newton NR, Newton M: Relationship of ability to breastfeed and maternal attitudes toward breast feeding, Pediatrics 5:869, 1950.
51. Devereux WP: Acute puerperal mastitis, Am J Obstet Gynecol108:78, 1970
52. Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S: Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women, Am J Obstet Gynecol 149:492, 1984.
53. Thomsen AC: Infectious mastitis and occurrence of antibody-coated bacteria in milk, Am J Obstet Gynecol 144:350, 1982.
54. Lasley BL, Shideler SE, Munrol CJ: A prototype for ovulation detection: pros and cons, Am J Obstet Gynecol 165:1991, 2003.
55. Cooney KA, Nahmias SR: Bellagio and beyond: breast-feeding and LAM in reproductive health, Washington, D.C., 1997, Institute for Reproductive Health, Georgetown University.
56. Gray RH, Campbell O, Eslamic S, et al: The return of ovarian function during lactation: in results of studies from the United States and the Philippines, Biomedical demographic determinants, Oxford, 1993, Clarendon.
57. Saadeh R, Benboozid D: Breastfeeding and child-spacing: importance of information collection for public health policy, Bull World Health Organ 68:625, 1990.
58. Rodriguez MI, Kaunitz AM: An evidence-based approach to post partum use of depot medroxyprogesterone acetate in breastfeeding women, Contraception 80:4–6, 2009.